4-е февраля Всемирный день борьбы против рака

С 3 по 9 февраля проходит Неделя профилактики онкологических заболеваний (в честь Всемирного дня борьбы против рака 4 февраля).

Среди стоматологических заболеваний удельный вес заболеваний слизистой оболочки рта (СОР), среди которых предраковые заболевания и злокачественные опухоли, значителен. Рак полости рта, несмотря на свою кажущуюся экзотичность, занимает шестое место по распространенности среди всех видов онкологий. Данный факт связан с длительностью патологического процесса, обусловленной хроническим травматическим повреждением. На современном этапе развития стоматологии малигнизация слизистой оболочки полости рта (СОР) наиболее часто ассоциирована с возрастом пациентов, при этом следует отметить, что у детей и подростков также не стоит исключать предраковые заболевания и злокачественные опухоли. Онкологическая настороженность является неотъемлемой значимой частью ежедневной профессиональной деятельности врача-стоматолога детского.

Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2024 № 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года", Единым планом по достижению национальных целей развития Российской Федерации до 2030 года и на перспективу до 2036 года, Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" поставлены задачи развития системы стоматологической помощи на основе первичной профилактики стоматологических заболеваний. Одним из основных направлений реализации данной программы является внедрение метода диспансеризации для населения Российской Федерации с целью своевременного выявления ранних форм онкологических заболеваний органов и тканей полости рта.

Среди стоматологических заболеваний удельный вес заболеваний слизистой оболочки рта (СОР), среди которых предраковые заболевания и злокачественные опухоли, значителен. Рак полости рта, несмотря на свою кажущуюся экзотичность, занимает шестое место по распространенности среди всех видов онкологий. Данный факт связан с длительностью патологического процесса, обусловленной хроническим травматическим повреждением. На современном этапе развития стоматологии малигнизация слизистой оболочки полости рта (СОР) наиболее часто ассоциирована с возрастом пациентов, при этом следует отметить, что у детей и подростков также не стоит исключать предраковые заболевания и злокачественные опухоли. Онкологическая настороженность является неотъемлемой значимой частью ежедневной профессиональной деятельности врача-стоматолога детского.

Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красный каймы губ  в российской стоматологии (Л.А. Машкиллейсон, 1977).

Красная кайма губ

а. Облигатные (с высокой частотой озлокачествления):

- болезнь Боуэна

- бородавчатый предрак красной каймы

- ограниченный предраковый гиперкератоз,

- абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

б. Факультативный (с малой частотой озлокачествления):

- лейкоплакия (веррукзная форма),

- кератоакнтома,

- кожный рог,

- палиллома с ороговением,

- эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки, красного плоского лишая,

- постлучевой хейлит.

Слизистая оболочка полости рта

а. Облигатные (с высокой частотой озлокачествления):

- болезнь Боуэна

б. Факультативный (с малой частотой озлокачествления):

- лейкоплакия (эрозивная и веррукозная форма),

- папилломатоз,

- эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки, красного плоского лишая,

- постлучевой стоматит.

Лейкоплакия- потенциально злокачественное, преимущественно табак-индуцируемое поражение слизистой оболочки полости рта, основным элементом которого является белое пятно/бляшка: клинически и гистологически не идентифицируемое как любое другое заболевание слизистой оболочки полости рта (например, наличие местного травмирующего фактора, устранение которого приводит к исчезновению пятна (бляшки, исключает диагноз лейкоплакии).

Занимает ведущее место в структуре OPMDs, чаще у курящих, злоупотребляющих алкоголем мужчин старше 40 лет. Частота озлокачествления- 0-43% в зависимости от формы локализации. Излюбленная локализация- боковая поверхность языка, дно полости рта, слизистой оболочки нижней губы, слизистой оболочки щек, мягкого неба.

Эритроплакия- четко ограниченный плоскостной или западающий участок слизистой оболочки полсти рта (пятно, эрозия), ярко-красного цвета с матовой бархатистой поверхностью. Гистологически на момент диагностики определяются интраэпителиальной дисплазии (умеренной и тяжелой степени), carcinoma in situ. Частота озлокачествления- 80-90%. Излюбленная локализация- корень, боковая поверхность, спинка языка, мягкое небо, щеки.

Факторы риска озлокачествления OSCC:

- локализация- подъязычная область и язык,

- женский пол,

- пожилой старческий возраст,

- длительность в анамнезе,

- размеры очага более 200 мм2,

- сочетание с кандидозной и HPV-инфекцией,

- возникновение у некурящих лиц,

- тяжелая степень дисплазии.

 Никотиновые поражения неба при реверсивном курении:

- эндемическая привычка,

- преимущественное поражение  (эрозии, язвы, веррукозное разрастание, гиперкератотические бляшки) неба,

- озлокачествление до 50%.

Подслизистый фиброз- хроническое гиперпластическое воспаление, связанное с жеванием табака и табак/алкалоидсодержащих смесей типа бетеля у различных этнических групп населения Южной Азии, Северной Америки.

Патогенез: содержащаяся в высоких концентрациях в бетеле медь стимулирует синтез коллагена в слизистой оболочке полости рта, проявляет иммуносупрессивное действие.

Клиника: нарастающий тризм, истончение красной каймы губ и слизистой оболочки, расстройства жевания, вкуса, глотания. Характерен лакированный ригидный, молоподвижный, с лакированной поверхностью язык, трещины в углах рта, прогрессирующее ограничение открывания рта, жжение в полости рта.

Актинический кератоз (хейлит)- локализованные или обширные белые очаги (чешуйки, зоны лихенизации), перемежающиеся с красными участками (атрофия, эрозия, геморрагическая корка).

- действие солнечной инсоляции, профессиональные факторы, с частым присоединением микст-инфекции,

- губы сухие обветренные, болезненные, легко трескающиеся,

- частота озлокачествления в пределах 1%.

Красный плоский лишай- хронический воспалительный рецидивирующий кожно-слизистый дерматоз, преимущественно атоиммунного генеза, основным элементом проявления которого на слизистой оболочке полости рта являются белые ороговевающие папулы в сочетании с (или без) атрофией, эрозированием, язвообразованием, веррукозными/бляшечными разрастаниями.

К OPMD относятся эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

- Чаще билатеральные, симметричные фокусы.

- Возможны проявления в виде десвамативного гингивита, изолированного или в сочетании с кожными поражениями,

- излюбленная локализация- слизистая оболочка щек, языка, десны.

- преимущественное поражение женщин старше 50 лет.

Факторы риска озлокачествления: курение, алкоголь, вирусный гепатит, HCV, HPV (16,18 типы)-инфицирование, локализация на языке, анеплоидия.

Дискоидная красная волчанка- хроническое рецидивирующее кожно-слизистый дерматоз, многофакторного, преимущественно аутоиммунного, генеза с частым (до 20%) вовлечением слизистой оболочки полости рта/красной каймы губ.

- к OPMDs относят эрозивно-язвенную и гиперкертатотические формы,

- основные элементы поражения: эритема, эрозии, язвы, гиперкератоз,
- излюбленная локализация: слизистая оболочка щек, губ (граница слиз0истой оболочки полости рта и красной каймы губ),  неба, кожи лица.

- озлокачествления приблизительно в 3%.

Наследственный дискератоз (синдром Цинссера- Энгмена-Коула)

редкая форма наследственного дерматоза с проявлениями гиперпигментации кожи, лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, дистрофии/избыточного роста ногтей, ладонно-подошвенного гипергидроза, закупорки слезных канальцев и  тромбоцитопенической пурпуры.

- частый дебют в детском возрасте,

- чаще у мужчин,

- локализация: язык,

- ранняя малигнизация.

В настоящее время среди несовершеннолетних, в том числе школьников с 6 по 11 классы, набирает популярность курения вейпов, электронных сигарет, систем нагревания табака (типа IQOS), а также кальянов. В первую очередь, все новые приспособления заинтересовывают подростков и молодежь, так как идет агрессивная маркетинговая политика, внушающая, что это модно и безвредно. Подростки начинают с устройств для потребления никотинсодержащей продукции, а потом легко переходят на обычные сигареты или ингаляции разных наркотических средств.

Вейп- электронное устройство для курения, которое способно выпускать крупные клубы пара. Оно заправляется жидкостью с различными вкусами и уровнем содержания никотина. Отличительными особенностями вейпа являются регулировка мощности испарения, большой объем жидкости, который обеспечивает долгосрочное использование без перезаливки. Устройство функционирует по типу ингалятора. При нажатии кнопки жидкость попадает в атомайзер и преобразуется в пар, который подается в мундштук. Некоторые модели не нуждаются в нажатии кнопки и работают по принципу «затяжки».

Многие считают, что раз сигарета электронная, то она безвредная и курить можно хоть в школе. Безвредность ее под очень большим вопросом, и вред, который нанесен ею молодому организму, будет понятен через несколько лет, когда врачи сведут все случаи обращений с проблемами курильщиков.

Курение вейпа даже с безникотиновой жидкостью оказывает вредное воздействие на организм. Побочные эффекты часто зависят от вида жидкости, используемой в устройстве. Многие из ее ингредиентов имеют сертификат GRAS, то есть могут использоваться в пищевых целях. Однако в процессе курения они нагреваются. Испаряются и могут оказывать токсическое воздействие на организм.

В жидкости содержится большое количество вредных примесей, вызывающих тяжелое поражение легких. Например, ароматизатор диацетил способен привести к развитию облитерирующего бронхиолита, которое крайне сложно поддается лечению. Такое губительное воздействие связывают с наличием в жидкости для вейпа ацетата витамина Е и тетрагидроканнабинола, которые вызывают не только поражения самих легких, но и могут привести к развитию онкологических заболеваний.

В составе жидкости и, соответственно, пара может содержаться никотин, который  вредит здоровью и вызывает зависимость также, как и тот, что человек получает из сигарет.

Также в продаже есть и безникотиновые жидкости для вейпа. В отличие от курения сигарет, во время курения вейпа человек не вдяхает яды, канцерогены и угарный газ, которые образуются при горении табака. Но даже безникотиновые жидкости для вейпов не безвредны. Они состоят из глицерина, пропиленгликоля, ароматизаторов и загустителей- каждое из этих веществ может привести к заболеваниям. Глицерин и пропиленгликоль при нагревании образуют канцерогены и вещества, раздражающие дыхательные пути: формальдегид, ацетальдегид, акролеин, глиоксаль. Ароматизаторы, которые используют для вейпов, безопасны, если поступают в организм человека с едой, поэтому их часто используют для приготовления попкорна. Но при регулярном вдыхании  они могут вызвать так называемую попкорновую болезнь легких- ранее ей болели работники пищевых производств. Загустители, вероятно, послужили причиной вспышки заболевания, похожего на тяжелую пневмонию, которое зафиксировали в США в 2019 г.: пострадали более 2500 человек, при этом выяснилось, что все они пользовались электронными сигаретами.

Использование вейпов повлекло за собой появление новой болезни- EVALI, или болезнь вейперов. Впервые болезнь обнаружили в Соединенных Штатах Америки в 2019 г.  Тогда наблюдался резкий рост популярности вейпов, по данным официальной статистики,  EVALI пострадало больше 3 тысяч человек. Главная опасность заключается в том, что заболевание трудно диагностировать. В его основе лежит острое повреждение тканей легких (пневмония).

Симптомы болезни вейпера:

- повышение температуры, озноб, резкое снижение веса;

- одышка и кашель;

- проявление болезней желудочно-кишечного тракта;

- тахикардия и гипоксия, высокое содержание лейкоцитов в крови.

Количество летальных исходов ввиду курения вейпов увеличивается с каждым годом.

Федеральным Законом от 28 апреля 2023 г. № 178-ФЗ внесены изменения и дополнения в Федеральный Закон от 23 февраля 2013 г. № 15-Ф «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции». Закон приравнивает любые жидкости и вейпы. В том числе и не содержащие никотин, к никотинсодержащей продукции, а вейпы- к устройствам для ее употребления. На них распространяются такие же правила и ограничения, как и на табачные изделия и устройства для потребления никотинсодержащей продукции. Законодательно запрещено курить на территории и в помещениях школ, учреждений культуры и спорта, здравоохранения, в поездах дальнего следования, детских площадках и пр.

 По вступившему в силу Федеральному Закону вейпы и жидкости для них нельзя продавать несовершеннолетним.

 

Диагностика поражений полости рта основана на клинических и дополнительных методах обследования, среди которых простая и расширенная стоматоскопия, аутофлуоресцентная диагностика, хемилюминесцентная диагностика, определение онкомаркеров в слюне, оптическая когерентная томография, иммуногистохимическое исследование, морфологическое исследование – цитологический метод (эксфолиативная цитология) и гистологический метод (биопсия).

Методы дополнительной диагностики дают оптимальный результат при проведении их в комплексе, позволяют установить показания к биопсии и выбрать правильную лечебную тактику.

Значение распознавания раннего рака трудно переоценить, однако традиционные методы клинического обследования – осмотр и пальпация – недостаточны для проведения дифференциальной диагностики между предраковым состоянием и началом озлокачествления. Не представляется возможным, кроме как путем биопсии, установить начальные признаки инвазии при болезни Боуэна и эритроплакии. Появление язв в очагах лейкоплакии, красного плоского лишая, ограниченного гиперкератоза сами по себе являются осложнением типичных форм предрака и могут быть идентифицированы с начальным раком, что и подтверждается в ряде случаев патоморфологическим исследованием. Такие клинические признаки озлокачествления бородавчатого предрака, ороговеваюшей папилломы, кератоакантомы, кожного рога, ограниченного предракового гиперкератоза как ускорение роста образования, усиление ороговения, появление уплотнения под его основанием наступают через значительный промежуток времени после начала инвазивного роста. То же самое наблюдается в развитии абразивного преканцерозного хейлита Манганотти: признаки, указывающие на возможный переход процесса в рак – уплотнение в основании и вокруг эрозии, кровоточивость от легкой травмы, наличие на поверхности сосочковых разрастаний и ороговения вокруг эрозии появляются слишком поздно либо оказываются недостоверными. Трудно, а подчас невозможно без биопсии решить вопрос о состоянии хронической декубитальной язвы с явлениями псевдоэпителиоматозной гиперплазии или хронической трещины губы с гиперкератозом. Даже наличие инфильтрата как признака злокачественности, как показывает опыт, не разрешает сомнений. Такая ситуация заставляет врача дополнять традиционные методы клинического обследования вспомогательными, способствующими установлению диагноза раннего рака до получения результатов гистологического исследования. К этим методам диагностики относятся стомато-хейлоскопия, биомикроскопия и цитологическое исследование.

Исследование со стоматоскопом внешнего вида патологического образования при озлокачествлении позволяет увидеть, что границы предопухолевой формы нечеткие и какой-нибудь край приподнимается над окружающей тканью. Так, начальный рак губы характеризуется образованием валика в крае патологического очага. Дальнейшие стоматоскопические и хейлоскопические картины раннего рака не отличаются разнообразием и зависят в большей степени от того, какой процесс – продуктивный или деструктивный – преобладает в общем течении заболевания. Признаки озлокачествления предрака с продуктивным течением: крупнобугристый рельеф, умеренное или значительное ороговение, атипичные сосуды. Признаки озлокачествления предрака с деструктивным течением: крупно-бугристый рельеф, ороговение отсутствует или умеренное, атипичные сосуды. Кроме того, можно увидеть островки своеобразной, характерной для рака ткани: рыхлой, синеватой, с извитыми, разного калибра, не имеющих анастомозов и не сокращающихся под действием норадреналина атипичными сосудами. Такое характерное изменение сосудов является одним из ранних признаков озлокачествления, выявляемым при стоматоскопическом исследовании. Обнаружение описанных выше стомато-хейлоскопических картин делает обязательным выполнение биопсии для подтверждения диагноза.

В качестве дополнительного метода обследования, уточняющего клинический диагноз рака при дифференциальной диагностике с предраковым заболеванием, можно использовать люминесцентную стоматохемоскопию с применением в качестве флюорохрома раствора флюоресцеина. Исследование носит название инфильтрационной флюоресцеиновой пробы. Это биофизическая проба, основанная на оценке прочности ткани, зависящей от состояния ее волокнистых структур и межклеточной связи, которые при раке подвержены дистрофии в большей степени, чем при предраковом состоянии. Этим объясняется рыхлость и непрочность раковой ткани.

Другим вспомогательным методом клинической диагностики, уточняющим факт происшедшего озлокачествления предракового заболевания, является контактная флюоресцентная биомикроскопия – прижизненное исследование, выполняемое на клеточном уровне. В качестве флюорохрома применяют акридиновый оранжевый, который дает желтозеленое свечение с ядерной ДНК и оранжевое с РНК цитоплазмы. К поверхности исследуемого, подозреваемого на рак образования, предварительно обработанного 0,1 % раствором акридинового оранжевого, вплотную подводят объектив контактного люминесцентного микроскопа.

Яркая картина светящихся клеток и ядер, в которой выражена атипия и полиморфизм, особенно ядерный, в сочетании с декомплектацией эпителиальных тяжей, свидетельствует о развившемся раке. Еще одним методом, который позволяет клиницисту установить характер новообразования до получения данных биопсии, является цитологическое исследование. В настоящее время метод цитологической диагностики предрака и рака прочно вошел в повседневную клиническую практику стоматолога. Этот метод наиболее эффективен, если материал для него берется из участков эрозии или язв. В случае, когда наблюдается патологический процесс с ороговением, рекомендуется для забора клеточного материала пользоваться специальным вакуум-аспиратором или делать энергичный соскоб под анестезией. Исследование фиксированного и окрашенного мазка производит в лаборатории врач-цитолог, который на основании оценки состояния клеточноядерного полиморфизма и атипии в соответствии с классификацией Папа-Николау дает стоматологу один из пяти видов заключений о характере процесса: 1) нормальный эпителий; 2) предрак, гиперплазия; 3) предрак, дисплазия; 4) подозрение на рак; 5) рак.

Представляет также интерес метод люминесцентноцитологической диагностики с окраской препарата раствором акридинового оранжевого и, исследованием его в люминесцентном микроскопе. Этот способ, благодаря яркости и красочности специфического свечения нуклеиновых кислот, обеспечивает простоту и точность оценки цитологической картины, что делает его доступным непосредственно для врача-стоматолога.

Аппарат «АФС» может применяться для аутофлуоресцентной диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака слизистой рта, флуоресцентной диагностики злокачественных поражений кожи, флуоресцентной диагностики воспалительных процессов в стоматологии, косметологии и дерматологии.

Излучение аппарата «АФС» направляют в полость рта и через специальные очки проводят осмотр всех отделов слизистой оболочки рта. При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка пациента просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Одновременно захватывают кончик языка пальцами, оттягивая его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхностей языка пациента просят широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху.

Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводят при запрокинутой назад голове пациента и широко открытом рте.

Особое внимание обращают на цветовую палитру свечения нормальной слизистой оболочки полости рта и участков аномального свечения. При освещении светодиодным аппаратом «АФС» нормальная слизистая оболочка щеки, мягкого и твердого неба имеет зеленое свечение. Очаги воспаления (парадонтиты, гингивиты) имеют красное свечение, обусловленное наличием эндогенных порфиринов как продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Слизистая оболочка языка имеет темно-зеленое свечение, но на поверхности языка обычно визуализируются очаги красной флуоресценции эндогенных порфиринов, индуцируемых при наличии бактериального налета.

Аутофлуоресцентное свечение очагов предрака (веррукозной лейкоплакии и плоского лишая) значительно отличается от свечения здоровой слизистой оболочки полости рта. В большинстве случаев эти очаги визуализируются в виде темных участков с неровными краями без видимого свечения. В зависимости от состояния слизистой оболочки рта свечение этих очагов может иметь красновато-коричневый или розовый оттенок. Очаги, находящиеся в стадии ремиссии заболевания, имеют, как правило, зеленое свечение и не выявляются на фоне флуоресценции здоровой слизистой оболочки полости рта.

Аутофлуоресцентное свечение эпителиальных карцином имеет ярко выраженные отличия от свечения здоровой слизистой оболочки полости рта. Очаги рака слизистой оболочки полости рта либо не имеют свечения (эффект «темного пятна»), либо имеют красную очаговую флуоресценцию различной интенсивности.

Осмотр слизистой оболочки полости рта также проводят с экзогенным фотосенсибилизатором. Комплект «АФС» также может быть использован при фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностике воспалительных заболеваний пародонта с любым препаратом из класса порфиринов или хлоринов (Аласенс, Фотодитазин, Фотолон, Рададент-плюс).

 Он позволяет выявлять очаги флуоресценции фотосенсибилизатора, предварительно введенного в полость рта. В соответствии с задачей обследования осмотр проводится после нанесения и изоляции фотосенсибилизатора, в ходе лазерного воздействия и после проведения фотодинамической терапии. Присутствие в очагах воспаления активного фотосенсибилизатора детектируется по наличию характерной красной флуоресценции хлорина.

Аппарат «АФС» – это простой в использовании, неинвазивный, высоко чувствительный к любым заболеваниям слизистой оболочки полости рта аппарат, который позволяет проводить аутофлуоресцентную визуализацию слизистой оболочки рта и выявлять очаги аномального свечения, связанные с наличием воспалительных, предраковых процессов, а также онкологических заболеваний.

ГБУЗ «ДСП № 30 ДЗМ» участвует в программе Стоматологической Ассоциации России по онконастороженности «Здоровый рот должен быть зеленым» с использованием аппарата аутофлуоресцентной стоматоскопии АФС-390.

 

Аутофлуоресцентная стоматоскопия (АФС) наиболее широко внедрена в практику врача-стоматолога для ранней диагностики онкологических заболеваний полости рта. Данный вид обследования основан на различии интенсивности и спектральном составе аутофлуоресцентного излучения здоровой и патологически измененной ткани. Применение светодиодного аппарата АФС позволяет определить нормальную слизистую оболочку по зеленому свечению, а патологические клетки будут темными за счет поглощения флюоресцентного света.

Светоотражающие свойства здоровых клеток и светопоглощение измененных клеток позволяют визуально дифференцировать их между собой. Изменение строения ткани, объема циркулирующей крови, содержания в тканях флюоресцирующих веществ обусловливает отличие аутофлюоресценции патологического от здорового эпителия. Метод, основанный на применении АФС, неинвазивен, не требует контакта с поверхностью, доступен и позволяет провести диагностику в течение нескольких минут. Одним из правил использования данного метода является соблюдение прямой визуализации исследуемых тканей. Диагностика проводится в затемненном помещении, тубус аппарата располагается в 20 см от слизистой оболочки полости рта.

Аутофлюоресцентная стоматоскопия является дополнительным методом, который используется при комплексном обследовании пациентов с хроническими травматическими поражениями СОР для своевременной диагностики злокачественности патологического процесса.

  Применение метода аутофлуоресценции является эффективным доступным методом, что подтверждается рядом выполненных исследований.

С помощью специальных очков аппарата АФС-390 можно визуализировать:

1.  зеленое свечение различной интенсивности в области неизмененной слизистой оболочки;

2. темное свечение – при обнаружении предраковых заболеваний, хронических травматических повреждений;

3. красное свечение – при развитии воспалительных процессов, скоплении микробной биопленки.

Осмотр полости рта пациентов проводится в затемненном помещении с применением аппарата медицинского назначения АФС-390, пациент и врач-стоматолог использует специальные очки. Излучение волны 400±10 нм поглощается эндогенными флюорофорами слизистой оболочки полости рта, что вызывает их флюоресценцию, при этом цвет флюоресценции является диагностическим критерием. Применение аппарата АФС-390 позволяет проводить обследование неинвазивно, безболезненно, быстро, а также не требует дополнительных расходных материалов. Метод аутофлуоресцентной стоматоскопии обладает высокой чувствительностью к патологическим изменениям слизистой оболочки, а алгоритм применения прост и позволяет широко применять его на амбулаторном стоматологическом приеме в скрининговом стоматологическом обследовании различных возрастных групп пациентов.

 

Профилактика, согласно Федеральному Закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяется как «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а  также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания».

Профилактические меры, реализуемые через систему здравоохранения, определяется как медицинская профилактика.

Профилактика стоматологических заболеваний – это предупреждение возникновения и развития заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта.

Согласно классификации ВОЗ (1977) профилактика делится на первичную, вторичную, третичную.

Первичная профилактика- система государственных, социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды – природной, производственной и бытовой. Первичная профилактика является наиболее перспективной и эффективной, т.к. призвана охранять ненарушенное здоровье, предотвращать возникновение патологических изменений в полости рта.

Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление заболеваний, устранение первых симптомов болезни, предупреждение рецидивов, прогрессирования патологического процесса и возможных осложнений заболевания.

Методы проведения вторичной профилактики:

1. Профилактические осмотры

2. Плановая санация

3. Диспансеризация детского населения у врача-стоматолога

Третичная профилактика: система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей органов и тканей ЧЛО, в основном методом замещения. Эти мероприятия на практике осуществляются преимущественно ортопедами (протезирование) и хирургами (имплантация, пластика).

Первичная профилактика

1. Этиологическая первичная профилактика – направлена на устранение причины, которая может вызвать заболевание органов полости рта.

Основной этиологический фактор самых распространенных стоматологических заболеваний- кариеса, гингивита и пародонтита – патогенные бактерии. Эффективных биологических методов профилактики до настоящего времени не разработано, т.к. невозможно удалить полностью эти бактерии из полости рта. Известно, что микрофлора полости рта является сапрофитной, сформировавшейся в процессе филогенеза человека, т.е. устранение ее нецелесообразно и невозможно. Но воздействие на микрофлору и на продукт ее жизнедеятельности – зубную бляшку, является действенным фактором. Поэтому данное направление профилактики стоматологических заболеваний, воздействующее на причину, но не устраняющее ее, правильнее называть этиотропным.

В качестве примера этиологической профилактики зубочелюстных аномалий можно привести устранение вредных привычек, когда они являются причиной развития патологии. Этиологическая профилактика травм зубов – ношение защитных капп и т.д.

К этиотропной профилактике кариеса и воспалительных заболеваний пародонта относятся:

- антимикробное воздействие на микрофлору (применение антибактериальных и антисептических препаратов, пробиотиков - конкурентов патогенов, бактериофагов и др.)

-  профессиональная гигиена полости рта

-  индивидуальная гигиена полости рта.

2. Патогенетическая первичная профилактика – направлена на звенья патогенеза стоматологических заболеваний. Повышение резистентности эмали к действию кариесогенных факторов – это патогенетическая профилактика кариеса, пластика уздечек и тяжей слизистой – профилактика К патогенетической профилактике относятся:

-  местное и системное применение фторидов (фторпрофилактика);

-  минерализующая и реминерализирующая терапия;

-  герметизация фиссур;

-  нормализация функций слюнных желез;

-  снижение употребления углеводистой пищи

- устранение местных факторов риска развития стоматологических заболеваний.

Наиболее эффективным считается сочетание мероприятий патогенетической и этиотропной профилактики.

3. Общеукрепляющая профилактика – направлена на повышение резистентности организма к воздействию неблагоприятных факторов, на стимуляцию механизмов адаптации и иммунной системы организма. Это неспецифическая профилактика, т.к. повышает общую резистентность организма к любым заболеваниям:

-  здоровый образ жизни, устранение вредных привычек;

-  закаливание организма;

-  высокая физическая активность;

-  санитарно-просветительная работа;

-  рациональное питание.

 

Основные контингенты населения, на которые направлена первичная профилактика:

1. Беременные женщины – закладываются основы здоровья органов полости рта будущих поколений. Это направление является важнейшим, но до конца не разработанным.

2. Дети и подростки – в этот возрастной период наиболее эффективна профилактика кариеса и заболеваний пародонта.

3. Взрослые, особенно занятые на вредных производствах (металлургические комбинаты, кондитерские фабрики, химические комбинаты)

4. Проживающие в экологически неблагополучных районах, а также имеющие определенные виды соматической патологии (сердечно-сосудистые, эндокринные, метаболические и др.).

 

Диспансеризация — это комплекс мероприятий, включающий в себя  медицинские осмотры (профилактические, предварительные, периодические) и дополнительные методы обследования (лабораторное обследование, ультразвуковые исследования, функциональная диагностика), направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

Диспансеризация детского и подросткового населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку диспансеризация вносит изменения в характер и организационные формы здравоохранения, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения.

 Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий во всех типах лечебных учреждений, а также реализация комплекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта.

Ежегодные диспансерные осмотры детского и подросткового населения — активное медицинское обследование разных групп населения врачами одной или нескольких специальностей.

Цель диспансеризации — сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.

Методы диспансеризации здоровых лиц и больных едины. Диспансеризация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Задачи диспансеризации:

•        оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;

•        дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы риска, и больными;

•        выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;

•        своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;

• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.

В РФ проводится диспансеризация всего детского населения. Особенность диспансеризации детей состоит в том, что борьба за здоровье ребенка начинается до его рождения путем внедрения дородового патронажа. Наблюдение за детьми осуществляется в дошкольных, школьных и других детских коллективах (школы-интернаты, специальные детские сады и др.)

В комплексе мероприятий по охране здоровья детей большое значение имеет антенатальная профилактика.

Проведение медицинских осмотров несовершеннолетних регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 16.05.2019 г. № 302н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях».

Проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 апреля 2022 г. N 275н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".

Проведение диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

Необходимым предварительным условием медицинского осмотра или диспансеризации является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Диспансеризация детей и подростков проводится в 2 этапа.

Первый этап диспансеризации проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, а также определения показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на 2 этапе.

На 1 этапе диспансеризации проводятся профилактические осмотры  несовершеннолетних в установленные возрастные периоды- комплекс медицинских обследований, проводимых с целью в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей. Правила проведения профилактических осмотров законодательно закреплены в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

Таким образом, профилактические медицинские осмотры могут проводиться:

- в рамках самостоятельного мероприятия,

- в рамках диспансеризации,

- в рамках диспансерного наблюдения.

На 1 этапе диспансеризации также может использоваться скрининг на раннее выявление онкологических заболеваний.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии показаний по результатам первого этапа.

Основными принципами системы диспансеризации является плановость, комплексность, выбор ведущего звена из общего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, которые при том или ином виде патологии являются решающими, и дифференцированный подход к проведению оздоровительных мероприятий с учетом ситуации.

Для эффективной и качественной диспансеризации необходимы активное выявление больных на начальных стадиях заболевания, раннее и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, систематическое наблюдение за состоянием здоровья человека.

Система стоматологической дис­пансеризации базируется на следу­ющих положениях:

- диспансеризация является осно­вой стоматологической помощи населению;

- цель диспансеризации — ликви­дация некоторых заболеваний зу­бов и органов полости рта;

- диспансеризация должна строи­ться на принципах охвата органи­зованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки по­лости рта;

- необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в по­лости рта, проводить общие оздо­ровительные мероприятия совме­стно с педиатром;

диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осу­ществляют врачи — стоматологи детские, хирурги, ортодонты;

- наиболее рациональным стомато­логическим учреждением в каче­стве организационного центра для проведения диспансеризации является стоматологическая по­ликлиника.

Стоматологическая диспансери­зация строится на основе санации полости рта, устранений сопутст­вующих заболеваний, профилакти­ческой работы в организованных детских коллективах — яслях, дет­ских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индиви­дуальной профилактики и дина­мического наблюдения за пациен­тами.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", определены следующие возрастные периоды, в которые проводятся профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних врачом-стоматологом детским: 1 месяц, 2 года, 3 года, 4 года, 5 лет, 6 лет, 7 лет, 8 лет, 9 лет, 10 лет, 11 лет, 12 лет, 13 лет, 14 лет, 15 лет, 16 лет, 17 лет.

В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.

В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном уч­реждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и уста­навливают группу диспансерного наблюдения.

Различают 3 диспансерные груп­пы наблюдения детей:

1-я группа — здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой обо­лочки полости рта;

2-я группа — практически здоровые лица, имею­щие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жиз­ненно важных органов;

3-я груп­па — дети с хроническими заболе­ваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их те­чении.

Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения, определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рациональ­но распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетво­ряются потребности диспансеризуемых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.

Задачи третьей фазы — опреде­ление характера и частоты динами­ческого наблюдения за каждым ре­бенком, коррекция диагностиче­ских и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в со­стоянии здоровья, оценка эффек­тивности диспансерного наблюде­ния.

Врач-стоматолог детский берет на диспансерное наблюдение детей и подростков, страдаю­щих кариесом зубов и его осложне­ниями, хроническими заболевания­ми слизистой оболочки полости рта, наследственными болезнями твердых тканей зуба и др. Перечень заболеваний и тактика детского врача-стоматолога изложены в Приказе МЗ РФ от 30.12.2003 г. № 620 «Об утверждении протоколов «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями».

 

Врачи-стоматологи ГБУЗ «ДСП № 30 ДЗМ» осуществляют проведение профилактических осмотров организованного детского и подросткового населения на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 38 ДЗМ» (АПЦ) и ее филиалов № 1 и № 2, а также участвуют в проведении выездных мероприятий в организованных детских коллективах дет­ских садах, школах, гимназиях и др.